Когато възникнат проблеми и се стигне до диагноза „алергия към млякото“, у родителите често възниква объркване към какво точно в млякото е чувствително детето – към лактозата (млечната захар) или към белтъка (алергия към белтъка на кравето мляко, АБКМ).
Проблеми с лактозата (лактазен дефицит, „непоносимост към лактоза“)
Основният въглехидрат в млякото е млечната захар – лактоза. Тя се разгражда в организма от специален ензим – бета-галактозидаза (лактАза), който я разделя на глюкоза и галактоза. В света на бозайниците млякото е храна само за новородените и бебетата, които образуват достатъчно от необходимия ензим лактаза, за да могат да я преработват. С възрастта производството на лактАза закономерно намалява. Неразградената млечна захар стига до дебелото черво, където бактериите я използват за ферментация, а резултатът са газове, подуване на корема, диария. Това е причината възрастните хора да не понасят така добре прясното мляко при пряка консумация
Киселото мляко, сирената, кашкавалите и млечните продукти, които се приготвят чрез лактоферментация, обикновено не представляват такъв проблем, тъй като в тях лактозата в огромна степен е „изядена“ от лактобацилите в закваската, които я използват за храна.
Какви проблеми с лактозата може да има при децата?
Здравите новородени деца се хранят с естествената храна за едно бебе – кърмата, която е много богата на лактоза. Лактозата е изключително важен компонент от кърмата – тя осигурява голяма част от калориите в млякото и така е основен енергиен източник, служи като пребиотик (подпомага растежа на бифидобактериите в червата на бебето) и освен това е един от първичните фактори, които определят количеството на кърмата, което гърдата ще синтезира. Затова организмът на бебето синтезира напълно достатъчни количества от ензима лактаза, за да може да се справя с нея, да расте и да се развива нормално.
Проблеми с разграждането на лактозата при бебе може да дойдат от няколко различни посоки:
- генетичен проблем,
- незрялост на ензимните системи,
- друго заболяване, което да причини лактазен дефицит в организма.
Вродена липса на ензима лактаза (галактоземия)
Това е много рядко срещано генетично заболяване, при което в организма са увредени определени гени и затова изобщо не се произвежда ензима лактаза (или се произвежда в много малко количество, ако има поне едно здраво копие – подвариант Дуарте).
Тъй като лактозата е основната захар в кърмата и няма как да бъде премахната, а организмът не може да я разгражда, освен храносмилателните проблеми, в тялото започват да се натрупват и токсични метаболити. Бебетата с това заболяване развиват тежки метаболитни нарушения още в първите няколко дни след раждането. В миналото тези деца са загивали още в първите дни и седмици, тъй като всички животински млека съдържат лактоза и реално не е имало с какво да бъдат хранени. За щастие, в днешно време се правят генетични тестове при подозрение за такова състояние и ако се докаже, децата се хранят с безлактозно мляко. Те ще растат и ще се развиват нормално, ако състоянието е било открито и третирано навреме, преди да се получат необратими увреждания. Това състояние е доживотно, като всички останали генетични метаболитни нарушения – децата, при които има такъв проблем, не могат да бъдат излекувани и никога няма да понасят храни, които съдържат лактоза. Може би някой ден генните терапии ще предложат решение на този проблем.
Галактоземията се среща наистина много рядко и е единственото истинско противопоказание за кърмене – при пълна липса на ензима кърменето наистина е животозастрашаващо за бебето. Ако поради някакъв рядък шанс галактоземията не е пълна, а е подвариант Дуарте, при което има производство на известно количество от ензима (около 25 % от нормалното), тогава е възможно детето да приема кърма. Независимо от това хранене само с кърма често не е възможно и поне част от диетата на бебето ще бъде специално безлактозно мляко.
Лактазна недостатъчност вследствие на незрялост
Интересен междинен вариант са недоносените бебета. Тъй като те се раждат във време, в което не се очаква от тях да се хранят през устата и да приемат мляко, поради незрелостта на организма първоначално има недостатъчно производство и понижена активност на ензима лактаза. При недоносените обаче няма генетичен проблем и със съзряването на организма ензимната активност постепенно се повишава до нормалните за доносено бебе нива.
Придобита (временна) лактазна недостатъчност
Придобитата лактазна недостатъчност е съвсем друго състояние. При него детето е генетично здрав и в организма има нормално производство на ензима лактаза спрямо възрастта.
Най-често лактазният дефицит при здравите деца (и възрастните) се развива след по-тежко вирусно или бактериално заболяване на стомашно-чревния тракт (летни чревни вируси, салмонела, хранително натравяне и др.) и съответно съвсем не е рядко явление.
По-редки, но по-сериозни причини за придобит лактазен дефицит може да са болести на храносмилателната система като улцерозен колит, болест на Крон, цьолиакия (глутенова ентеропатия), антибиотик-асоциирана диария (при продължителни курсове), химиотерапия и др. Тези заболявания са хронични или имат дълготрайно отражение върху организма, така че, за нещастие, и проблемите с лактозата стават хронични.
Чревната лигавица е покрита с трептящи власинки, в крайните части на които се синтезира лактазата. Когато бактерия или вирус атакуват чревната лигавица, на това място се развива възпаление. То уврежда трептящите власинки по лигавицата и те ерозират (разяждат се и липсват на места). Така се стига до временно състояние на недостатъчно производство на ензима лактаза, докато лигавицата успее да се възстанови. Непреработената лактоза предизвиква задържане на вода в изпражненията и затова характерен признак на временната лактозна непоносимост са продължаващи редки воднисти изхождания, след като вирусното или бактериалното заболяване са били преодолени. За щастие това е временно състояние и най-често продължава едва няколко седмици.
Трудно е да се разграничи кога наистина става въпрос за лактозна непоносимост, защото симптомите са подобни и при някои други състояния, напр. при антибиотик-асоциираната диария, алергията към белтъка на кравето мляко и др.
Още от древността е било добре известно, че при диария млякото съществено влошава състоянието, така че и до днес се спира консумацията на млечни по време на такива заболявания (или се заменят с вече навсякъде достъпни безлактозни варианти). Това ограничение обаче не важи за кърмата – тъй като в нея се съдържат редица съставки, които подпомагат съзряването и възстановяването на чревната лигавица и се борят с обезводняването, обичайно за бебе с диария е най-добре да мине само на кърма за няколко дни, докато организмът започне да се справя с патогените.
Ако обаче след преодоляването на острото заболяване диарията отново се влоши сериозно, детето продължава да има дискомфорт и болки в коремчето, дехидратира се или има проблеми с наддаването заради продължаваща вече седмици диария, може да се мисли за временна лактазна недостатъчност. В такива ситуации лекарят може да предложи провокация с безлактозна формула (или капки с ензима лактаза преди кърмене, а в краен случай изцедена кърма, към която се прибавя ензима лактаза и се оставя да разгради млечната захар) и детето отговаря с бързо подобряване на състоянието. За щастие тази промяна в храненето се прилага само временно, докато лигавицата се възстанови – и наистина много, много рядко се налага при кърмени бебета. Ако детето е на кърма и с диария, но не спада на тегло, нито се дехидратира, често е възможно да се изчака спонтанното възстановяване на лигавицата без прекъсване на кърменето, тъй като в кърмата има множество съставки, които подпомагат оздравяването на лигавицата.
Ако обаче състоянието на кърмачето се влошава, вместо да се подобри и започва спадане на тегло или има признаци за обезводняване, обикновено се предлага да се използва само безлактозно мляко (или обработена с лактаза кърма) за няколко дни до около седмица. В зависимост от това дали има ясно подобрение се преценява кога да започне отново въвеждане на кърма. Това се прави постепенно – първоначално се връща едно кърмене на ден, а останалите са с обработено мляко. Ако няма влошаване, се включва още едно кърмене и така полека до връщане на детето към обичайното кърмене. Захранените деца обикновено в допълнение към това са на щадяща диета, която изключва млечните (или се ползват безлактозни варианти).
Има ли начин да се намали съдържанието на лактоза в кърмата?
Отговорът е – не, това е невъзможно. Поради важността й синтезът й не зависи пряко от храненето и приема на въглехидрати. Дори при напълно лишена от въглехидрати диета организмът синтезира глюкоза от аминокиселини и други невъглехидратни източници (процесът се извършва в черния дроб и се нарича глюконеогенеза), тъй като глюкозата е най-лесният енергиен източник за клетките в тялото. Синтезиращите кърмата клетки поемат молекулите глюкоза от кръвта и чрез серия от ензимни процеси от нея се синтезира лактозата в млякото. Този процес няма как да се спре, без да спре синтезирането на кърма.
Проблеми с белтъка – АБКМ (алергия към белтъка на кравето мляко)
Макар да е най-често обсъжданата алергична реакция при децата в кърмаческа възраст и ако се вярва на данните на родителите, да изглежда сякаш всяко трето дете е с АБКМ, реално клинично доказаната и с възпроизводими резултати алергия към белтъка на кравето мляко при кърмените бебета през кърмата засяга едва 0,5 % от тях.
Макар термините алергия към белтъка на кравето мляко и непоносимост към кравето мляко да се използват като синоними, реално става въпрос за различни неща. За алергия се говори, когато има реакция от страна на имунната система с повишаване нивата на имуноглобулин Е – това е много по-рядко срещаната форма.
При непоносимостта няма такъв тип имунна реакция (макар да се счита, че се активират други пътища на имунната система) – но въпреки това пак се проявява с повръщане и диария (или кръв в изхожданията), по които АБКМ наистина донякъде прилича на лактозната непоносимост.
Във всяко животинско мляко, включително и в кърмата, се съдържат суроватъчни белтъци и казеинови белтъци в различни съотношения (в кърмата съотношението им се променя драстично във времето, от 80 : 20 в полза на суроватъчните белтъци в първите седмици след раждането до почти 50 : 50 около шестия месец). Алфа-лакталбумин и бета-лактоглобулин са суроватъчни протеини в кравето мляко, които най-често предизвикват реакция на непоносимост. Бета-лактоглобулин не е съставка на човешката кърма, но може да проникне в нея при стомашно-чревни заболявания на майката, които позволяват протеини от кравето мляко да преминат в почти неразграден вид в кръвта (и в кърмата). Считало се е, че тъй като не присъства в кърмата, той е най-честата причина за АБКМ – но проучванията показват, че чувствителността към казеинови белтъци също играе много съществена роля.
Тъй като белтъците в млякото на всички животински видове много си приличат, ако детето е чувствително към млякото на един животински вид, вероятността да прояви чувствителност и към млякото на друг животински вид е много висока. Козата, овцата и кравата принадлежат към един и същи род бозайници – преживните – и белтъците им са много подобни. Това означава, че ако детето има АБКМ, може да прояви алергични симптоми и при сблъсъка си с козе, биволско или овче мляко – които в добавка често се преработват на едно и също място в производството и лесно се получава замърсяване с чуждовидови белтъци.
Процесът на развитие на IgE-медиираната („истинска“) алергия минава през два етапа – период на сензитизация, в който имунната система се сблъсква с алергена и го припознава като опасност. Следва период на изява при повторния сблъсък, когато се получава имунен отговор в организма (алергична реакция). Обикновено реакцията е много бърза и се изявява в рамките на минути след консумиране на алергена, като предизвиква уртикария (копривна треска), подуване, запушване и обилни секрети от носа и очите, свистящо дишане или астматичен пристъп, гадене, повръщане, диария и в най-тежките случаи – остър анафилактичен шок.
Голяма част от децата и възрастните обаче не развиват такъв вид остър имунен отговор. При тях става въпрос за непоносимост (не-IgE-медиирана реакция) – реакциите са доста забавени във времето и често се появяват от часове до дни след сблъсъка с алергена.
Непоносимостта най-често се проявява със симптоми от страна на храносмилателната система (диария и повръщане, рефлукс с тежест чак до гастроезофагеална рефлуксна болест понякога, отказ от храна, запек и др.) и кожни проблеми (екзема, атопичен дерматит). Храносмилателните признаци – подуване на коремчето, газове, колики, диария – много приличат на тези от лактазната недостатъчност и често водят до объркване каква точно е причината. Картината се усложнява още повече от това, че при продължаваща няколко седмици диария вследствие на алергична реакция в допълнение наистина се развива и временен лактазен дефицит заради увреждане на лигавицата на червата.
За диагностика на алергията към белтъка на кравето мляко се използва същата стратегия, която е и най-ефективното лечение – диетата. За определен период от време (поне две седмици, но не повече от 3-4 седмици, когато се цели само диагностика) се преминава на много ограничена диета и се следи каква е реакцията. Ако детето е кърмено, на диета се подлага майката (децата на АМ преминават на хидролизирана формула). Много е важно освен изключването на хранителни източници, да се внимава и за вдишването на пара от врящо мляко например, както и да се избягва контакт с кожата. В случай, че състоянието на детето значително се подобри от диетата, това се приема за потвърждение за чувствителност към кравето мляко. В случай, че в рамките на месец няма подобрение на симптомите, кърмещата майка и нейното дете трябва да прекратят диетата и да се върнат към обичайното хранене. Ако при връщане на млякото в храненето се наблюдава рязко влошаване на симптомите, това би потвърдило чувствителност към белтъка на кравето мляко и ще е разумно диетата да се продължи, като се търсят и други причинители за проблеми. Но ако няма реакция и състоянието на детето си остава същото независимо от млякото, е важно да се потърси помощ от различен специалист за обсъждане на други възможни диагнози.
References:
Кърменето като начин на живот 