Изследване на кърмата

Обикновено под „изследване на кърмата“ се разбират две различни неща – изследване за състав („хранителна ли е“) и микробиологично изследване за наличие на бактерии.

Нужно ли е да се изследва кърмата за „хранителност“

Изследване на кърмата за проверка на нейния състав не се прави почти никога, тъй като в практиката това има много малко значение. Нехранителна кърма не съществува. И всички „преценки“ за състава на кърмата по това как изглежда са напълно измислени.

Цветът на коластрата може да е буквално всякакъв, без това да е проблем – бял, бледожълт, почти прозрачен, мътен, оранжев, червен, кафяв, черен, зелен! Преходното мляко по правило е жълтеникаво, макар че съдържанието му на мазнини е по-ниско от това на синкаво-белезникавата и полупрозрачна зряла кърма. Жълтият цвят на коластрата и преходното мляко идва от съдържанието на бета каротин и ако пиете много сок от моркови, можете да докарате и зрялата кърма да е с жълтеникав цвят (но това не е необходимо, разбира се). Синкавият полупрозрачен цвят на зрялата кърма е нормален – и колкото и странно да звучи, защото това няма как да се види с просто око, съдържанието на мазнини в нея е повече, отколкото в плътно бялото хомогенизирано краве мляко, което купуваме в кутии от магазина. Затова не може кърмата да се преценява за „хранителност“ според вида й.

(Photo by Sara D. Davis)

Поради всички тези причини изследване на състава на кърмата се прави основно в Банката за майчина кърма като формалност при първоначалните изследвания на дарителите. В много редки ситуации, основно при недоносени бебета или деца с различни метаболитни нарушения, може да се изиска анализ на състава на кърмата. По този начин може по-точно да се изчисли колко от всяка съставка приема точно това конкретно дете, какви са специфичните му нужди спрямо възрастта, килограмите и състоянието и какви трябва да са количествата от специалните добавки, които са му жизнено важни. Този тип изследване се прави заради проблем при детето, който изисква като лечение допълващи вещества – а не заради съмнения за качеството на кърмата на майката. В България това се прави изключително рядко.

Микробиологично изследване на кърмата

Много по-често срещаният в практиката проблем е свързан с микробиологичното изследване на кърмата, т.е. с проверката дали в нея има патогенни бактерии, какви и в какво количество. В Банката за майчина кърма това изследване се прави рутинно на всяко количество кърма, което е събрано за обработка и още веднъж след обработката. Това е необходимо, тъй като кърмата от банката е сбор от млякото на различни майки и е предназначена основно за недоносени и болни бебета. Те са много уязвими и лесно могат да се разболеят от микроорганизми, които иначе не представляват проблем за здраво доносено бебе.

Микробиологично изследване на кърмата се иска често и когато майките на недоносени бебета започват да носят кърма за тях в неонаталните интензивни отделения. Сред неонатолозите по света все още няма консенсус за това необходимо ли е да се прави рутинно такова изследване и задължително ли е кърмата да е пастьоризирана или замразявана, преди да се даде на бебето. В различните страни препоръките на асоциациите на неонатолозите и педиатрите са различни. Все пак е възможно да се изведат някои общи насоки – колкото по-рано родено е едно недоносено бебе (и най-вече при бебетата, родени под 1000 гр), толкова повече надделяват препоръките през първите дни и седмици да получава пастьоризирана кърма заради почти липсващата имунна защита и сериозната вероятност от инфекции. Колкото по-близо до термин и с по-добро тегло е родено детето, толкова по-малко значение имат тези предпазни мерки и тогава най-често се ползва прясна или замразена кърма.

В България са много малко неонаталните отделения, които не изискват микробиологично изследване на кърмата. Много често обаче при изследването се получава, че кърмата съдържа различни патогенни микроорганизми. Откъде идва проблемът?

На първо място, самата кърма нормално съдържа голямо количество бактерии – над 700 вида бактерии съставят нормалния микробиом на кърмата. Разбира се, целта на микробиологичното изследване е да открие дали някои от съдържащите се бактерии са патогенни – и дали са в количества, които биха могли да предизвикат проблем (на резултатите това се отбелязва като „сигнификантно количество“ или 10 на 5 степен). Дори изследването да покаже наличие на такива бактерии обаче, първият въпрос винаги е – как е взета кърмата за изследване?

Тъй като проблемите с липса на дадени инструкции за правилно взимане на проба или дадени неадекватни инструкции са по-скоро правило, отколкото изключение, положителните резултати за наличие на патогени също са много често срещани.

Ето по какъв начин трябва да се вземе кърма за микробиологично изследване, така че по възможност да се елиминира замърсяването на пробата с нормалната кожна флора на гърдата (която съдържа изобилие от стафилококи) или с флората по ръцете ни (която може да съдържа абсолютно всичко).

Стъпка по стъпка:

1. Измийте си добре ръцете с вода и сапун.
2. Пригответе на мястото, където цедите, стерилен контейнер за пробата (контейнер за стерилна урина от аптеката). Скъсайте пликчето и извадете контейнера от него. Поставете го върху домакинска хартия или салфетка. Не развивайте капачето и не отваряйте контейнера!
3. Занесете в банята ролка домакинска хартия или сухи салфетки – ще ви трябват за подсушаване на ръцете и гърдите.
4. Оставете отворени вратите на банята и на стаята, където ще цедите – не трябва да пипате дръжките на вратите, след като се измиете!
5. Измийте много добре и обилно с топла вода и сапун ръцете и гърдите си. Подсушете с домакинската хартия – не използвайте хавлиени кърпи!!!
6. Без да докосвате вратите с ръце, отидете в стаята и развийте внимателно капачето на контейнерчето за кърма. Много внимавайте да не пипнете вътрешните ръбове нито на капачето, нито на самия контейнер. Оставете контейнера прав, а капачето с отвора нагоре.
7. При нужда подсушете още веднъж гърдите с домакинска хартия, защото за изцеждане на ръка трябва кожата да е съвсем суха и пръстите ви да не се плъзгат.
8. Не, не може с помпа. Не, дори да е стерилизирана, пак не може. Помпата се опира до кожата на гърдата и обира цялата кожна флора, което безнадеждно замърсява пробата.
9. Вземете парче домакинска хартия, с което да си попивате и започнете да цедите на ръка. Цедете, докато при натискане започнат да хвърчат струи мляко.
10. Вземете внимателно контейнерчето и го дръжте поне на 5 см от гърдата. В никой момент не трябва да опирате ръбовете на контейнера до гърдата, нито да събирате капки, които се стичат по кожата!
11. Цедете и се опитвайте да хванете хвърчащите струйки мляко с контейнерчето, без да го допирате до гърдата.
12. Ако не можете да докарате струи, а само капят капки, тогава сложете контейнера изправен на леглото или на шкафче и се наведете силно над него така, че капките да падат директно вътре, без да се стичат по гърдата и без да допирате контейнера до гърдата.
13. Целта е да покриете само дъното на контейнерчето, това са само няколко милилитра кърма.
14. Когато покриете дъното с тъничък слой мляко, внимателно хванете капачето, без да докосвате ръбчетата му и затворете контейнера.
15. Готово!
16. Ако няма да можете да занесете кърмата в рамките на няколко часа, сложете контейнерчето в пликче за кърма и го оставете в хладилника.

Резултатите от микробиологичното изследване ще излязат след 3 дни. При правилно взета по горния начин проба обикновено излиза, че кърмата не съдържа патогени в количества, които да представляват проблем.

А ако все пак има бактерии?

Ако все пак в млякото расте нещо, тогава имаме още доста въпроси, на които трябва да потърсим отговорите, за да се реши какво точно да се предприеме.

На първо място – защо се прави изследването?

Ако кърмата се изследва, за да може да започнете да носите кърма за недоносено бебе и вие самата нямате никакви признаци за инфекция, тогава може да е добре да повторите изследването още веднъж в друга лаборатория при стриктно спазване на горните инструкции. Ако и тогава излиза същата бактерия, ще обсъдите с неонатолозите какво предлагат в тази ситуация – може да е необходимо да предприемете антибиотично лечение, за да може да давате кърма на бебето си.

Микробиологично изследване на кърмата при мастит не се прави рутинно и в повечето случаи не е необходимо. При мастит кърмата се изследва само ако:

• вече сте взели антибиотик, но възпалението не се повлиява повече от 48 след началото на терапията
• имате повтарящи се мастити
• алергични сте към обичайно използваните при мастит антибиотици (пеницилини и цефалоспорини)
• маститът е започнал и се развива в болнична обстановка (подозира се резистентен на повече антибиотици патоген)
• редки и необичайни ситуации.

В тези ситуации изследването ще покаже какви бактерии причиняват проблема и с какъв антибиотик е подходящо да се лекува.

Разумно е също да се вземе гърлен и носен секрет на бебето и да се види дали няма да се изолира същата бактерия. И макар че въпросът кой на кого предава бактериите – вие на детето или то на вас – вероятно ще остане неразгадан, това е ситуация, в която е необходимо да се вземат мерки и при двамата, за да не се получи ново заразяване.

По-сложен е въпросът какво да се предприеме, ако бебето има проблеми (напр. диария и кръв в изхожданията) и при проведено по всички правила изследване излиза, че в кърмата има бактерии, които биха могли да предизвикат проблема при детето. Тогава отново е важно да се вземе гърлен и носен секрет от бебето и да се прецени нуждата от лечение при двамата. Обичайно не се налага кърменето да се прекъсва, ако и двамата се лекувате паралелно.

References/ Книгопис

1. Amir, L. H., & Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee (2014). ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 9(5), 239–243. doi:10.1089/bfm.2014.9984
2. Schanler, R & Fraley, J & Lau, Chantal & Hurst, Nancy & Horvath, L & Rossmann, S. (2011). Breastmilk cultures and infection in extremely premature infants. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 31. 335-8. 10.1038/jp.2011.13.